Samen4Astma-COPD

Diagnose en begin van een effectieve behandeling voor astma of COPD

Het vaststellen van astma of COPD is minder eenvoudig dan het lijkt. Een juiste diagnose vraagt om een zorgvuldige combinatie van definities, meetmethoden en klinische beoordelingen die samen een betrouwbaar beeld van de aandoening geven.

Direct naar toolbox Meer informatie

Toolbox en ziektelastmeter

Deze website presenteert, op basis van actuele kennis en de ervaring van Astma/COPD-samenwerkingsverbanden, een zo eenvoudig mogelijke structuur voor het stellen van de diagnose. Daarmee proberen we een antwoord te geven op de vraag: zijn de klachten van de patiënt het gevolg van astma, COPD, een combinatie van beide of is er mogelijk een andere oorzaak?

Bij het gebruik van de vragenlijsten in de eenvoudige toolbox krijgen zowel behandelaar als patiënt inzicht in de klachten en beperkingen. Dit inzicht vormt een waardevol vertrekpunt voor leefstijladviezen en het gebruik van de ziektelastmeter. De basis van de toolbox wordt gevormd door het diagnostisch systeem wat gebruikt wordt door de verschillende Astma/COPD diensten in Nederland, uitgebreid met de ziektelastmeter.

Algemene werkwijze

  • Huisarts

    De patiënt meldt zich bij de huisarts met algemene, niet-acute luchtweggerelateerde klachten. De huisarts verwijst de patiënt voor verdere diagnostiek door naar de zorgverlener of instelling die binnen het lokale samenwerkingsverband deze taak vervult — dit kan de doktersassistente, de praktijkondersteuner, een Astma/COPD-dienst van het huisartsenlaboratorium of, in sommige gevallen, de apotheek zijn.

  • POH/Assistente

    Bij voorkeur ontvangt de patiënt een uitnodigingsbrief met thuis in te vullen vragenlijsten (CCQ, ACQ, en vragen over allergie en medicatiegebruik) en een afspraak voor onderzoek. Tijdens deze afspraak worden spirometrie met reversibiliteit, de BMI-meting en de controle van de inhalatietechniek uitgevoerd. De verzamelde gegevens worden vervolgens schriftelijk of digitaal doorgestuurd naar de plaatselijke longarts of kaderhuisarts.

  • Longarts/Kaderarts

    De longarts/kaderarts beoordeelt de gegevens uit de vragenlijsten, de ziektelastmeter en de spirometrie. Hij adviseert de huisarts op basis hiervan over de (werk)diagnose, behandeling en leefstijlaanpassingen.

Complete Toolbox Inhoud

De toolbox bevat de vragenlijsten die binnen de huidige Astma/COPD-diensten worden gebruikt, aangevuld met de ziektelastmeter, relevante literatuur en voorbeelden van anonieme casusbeoordelingen.

Ziektelastmeter

De ziektelastmeter is een instrument voor mensen met astma en COPD om hun totale ziektelast inzichtelijk te maken en te verbeteren, door een vragenlijst in te vullen die resulteert in een grafische weergave van 11 'ballonnen' die verschillende aspecten van de ziekte belichten. Het instrument, oorspronkelijk voor COPD ontwikkeld, helpt bij het stellen van een persoonsgerichte diagnose, het aangaan van een gesprek met de patiënt, het opstellen van een individueel behandelplan en het verhogen van de kwaliteit van leven en zorg.

Hoe het werkt

  1. Vragenlijst invullen

    De patiënt vult een vragenlijst in over zijn of haar klachten, beperkingen, en de kwaliteit van leven.

  2. Ballonnendiagram

    De antwoorden worden omgezet in een grafiek van elf gekleurde ballonnen, die elk een specifiek domein van de ziektelast weergeven, zoals vermoeidheid, longaanvallen, fysieke klachten, emotionele ervaringen en sociale aspecten.

  3. Inzicht en actie

    De kleuren van de ballonnen geven aan welke aspecten aandacht verdienen en op welke domeinen het goed gaat, wat helpt bij het identificeren van problemen en het stellen van behandeldoelen.

Toepassing bij astma en COPD

  • Persoonsgerichte zorg

    De ziektelastmeter maakt het mogelijk om persoonsgerichte zorg te bieden, door de individuele ervaringen van de patiënt centraal te stellen.

  • Samen beslissen

    Het instrument ondersteunt het gesprek met de patiënt en helpt bij het gezamenlijk opstellen van een behandelplan.

  • Verbetering van kwaliteit van leven

    Door inzicht te geven in de totale ziektelast en gerichte behandeling mogelijk te maken, kan de kwaliteit van leven van de patiënt verbeterd worden.

  • Uitbreiding

    Hoewel het instrument oorspronkelijk voor COPD is ontwikkeld, wordt het inmiddels ook gebruikt voor astma en voor patiënten met meerdere chronische aandoeningen.

Downloads

Externe links

Vragenlijsten

Beoordelingen

Voorbeelden van anonieme beoordelingen van patiënten met astma en COPD.

Literatuur

Regionale zorgaanpak astma en COPD

Subtitel: Verbetering noodzakelijk in de diagnostiek en monitoring van astma en COPD

Auteur: Folkert Allema

In Nederland zijn meer dan 1 miljoen mensen met astma en COPD. (1) De behandeling van beide chronische aandoeningen vindt voor het grootste deel plaats in de eerstelijnszorg. De NHG-standaarden Astma en COPD (2) en de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) (3) stellen hoge eisen aan de diagnostiek en behandeling van deze aandoeningen. Een goede organisatie hiervan in de huisartsenpraktijk is dan ook van groot belang.

Centraal in deze richtlijnen staan:

  • Adequate diagnostiek, m.n. het objectiveren van de aard en mate van bronchusobstructie.

    Belangrijk is daarbij het onderscheiden tussen astma en COPD

  • Beter, meer op de individuele patiënt toegesneden behandelingen, zowel medicamenteus als niet-medicamenteus

  • Systematische follow-up (monitoring) (t.a.v. klachten, beperkingen, roken, ziektelast, therapietrouw, exacerbaties), waarmee behandeldoelen worden vastgesteld en het resultaat van behandeling wordt gecontroleerd.

Bovengenoemde zorg vindt, met uitzondering van de zwaarste zorg, plaats onder naam de eerstelijnszorg. Naast de adviezen die in de richtlijnen zijn gegeven is de uitvoering hiervan echter gebonden aan regionale en organisatorische omstandigheden en voorkeuren voor de praktijk.

Algemeen

De behandeling van COPD en astma vindt hoofdzakelijk plaats in de eerstelijnszorg. Door het ontbreken van een uniforme diagnostische aanpak is er veel variatie op landelijk, regionaal, en lokaal niveau tussen zorgverleners en zelfs binnen zorggroepen. Samenwerking binnen deze groepen is essentieel gegeven het karakter en de zorglast van COPD en astma patiënten, voor wie een individuele behandeling en begeleiding noodzakelijk is. De afstemming van de zorg met de patiënt is momenteel niet een standaard onderdeel van de praktijkvoering. De variatie in praktijkvoering kan leiden tot suboptimale diagnostiek, met consequenties voor behandeling en monitoring.

Huidige praktijk

We kennen binnen de eerstelijnszorg de specifieke, structurele ketenzorg voor met name COPD patiënten. Deze zorg zal steeds apart door een huisartsenpraktijk cq zorggroep met de preferente zorgverzekeraar moeten worden onderhandeld en vastgelegd. Daarbij wordt bij een aantal patiënten die in de praktijk niet meer dan door de praktijkondersteuner worden gezien (volgens de meest recente NHG standaard COPD is hierbij leidend). Er wordt gebruik gemaakt van een KIS (Keten Informatie Systeem), waaronder ook de Ziektelastmeter kan worden opgenomen, mits programmatisch ingebed. In de overige gevallen (de mensen die “meedoen/ meekijken/ snuffelen”) bij een regionale longpoli, ontbreekt deze standaardisatie. Dit is echter landelijk een groot en onstuimig groeiende groep patiënten waarvoor nog geen duidelijk praktisch kader bestaat.

Daarnaast staat de huidige COPD en astmazorg in de eerste lijn onder druk door recente factoren zoals de Corona-jaren waarin groepen patiënten minder de praktijk bezochten, problemen met personeel en updates van de meest relevante richtlijnen over astma, COPD en multimorbiditeit. Verder geven nieuwe ontwikkelingen een impuls aan regionale afstemming en het goed organiseren rondom patiënten met Diabetes Mellitus, CVRM, luchtwegproblemen en hartfalen.

Een gestandaardiseerde aanpak

Een expertgroep* wil een gestandaardiseerde aanpak binnen het diagnostische zorgpad voor astma en COPD patiënten bevorderen, waarin een meer uniforme structuur en samenwerking centraal staan. Deze gestandaardiseerde aanpak is deels overgenomen van een aantal zeer effectieve en goed gedocumenteerde regionale zorginitiatieven in Nederland, waaronder de ziektelastmeter (initiatief van de LAN) en de Astma/COPD dienst van CERTE (Groningen) en STAR (Rotterdam). Door het afnemen van gestandaardiseerde vragenlijsten in een pilotproject bij patiënten en relevante zorgverleners (huisartsen, praktijkondersteuners, longartsen, apothekers en verpleegkundigen) wil deze groep een duidelijker beeld krijgen van de impact en het succes van deze gestandaardiseerde zorgaanpak:

Diagnose Workflow

‘De regionale zorgaanpak astma en COPD’

De zorgaanpak is nu getest in twee regionale pilotteams. Doel is om inzicht te krijgen in de huidige praktijkvoering en het vinden van aanknopingspunten voor betere multidisciplinaire samenwerking en shared decision making. Standaardisering en structurering van regionale transmurale samenwerking en sharing best practices staan centraal in de pilot. Deelnemers in een pilotteam zijn tenminste een huisarts, een POH en een longarts die regionaal samenwerken; waar gewenst aangevuld met een verpleegkundige, verpleegkundig specialist, physician assistant, apotheker, longfunctieanalist, fysiotherapeut en/of andere zorgverlener die een rol speelt in de transmurale zorg voor patiënten met astma/COPD. De start van het project was in eerste kwartaal 2023 en de looptijd was 1,5 jaar. Alle patiënten zijn gevraagd hiervoor een vragenlijst in te vullen.

Hieronder de resultaten van de eerste evaluatie.

Conclusie

De zorg binnen de eerste lijn aan COPD en astma patiënten is van groot belang en zal in de komende tijd alleen maar toenemen. Een zorgvuldige diagnostiek en monitoring is daarbij essentieel. Op basis van de gangbare standaarden en landelijke afspraken is er al een kader beschikbaar waarbinnen deze zorg kan worden georganiseerd, maar toch zien we ook nog onderlinge verschillen en wellicht onderdelen waarbij het nog beter zou mogen. Denk hierbij aan de huisartsenpraktijk en het team: zijn deze zorgpakketten opgemaakt met nadruk op het IEP (Individueel Zorg Plan) en het principe van ‘shared decision making’. De eerste gegevens vanuit een aantal pilotpraktijken laten zien dat dit succesvol kan zijn voor zowel de patiënt als diens behandelaars.

Expertgroep bestaande uit:

Prof.dr. Thys van der Molen (UMCG), Prof.dr. Onno van Schayck (UM), Hans in ‘t Veen (Longarts), Hans van der Zeijden (Longarts Xxxy), Mariette Scholma-Bronsema (verpleegkundig specialist), Jacqueline Mulwijk-Kroes (Longfunctie analist STAR), Lidwiej Schuüs (LAN), Yvonne Kappe (Longfonds), André Schaap-de Jong (POI), Folkert Allemans (Dadearts, CAHAG)

  1. Ministerie van Volksgezondheid 2020: https://www.zvinfo.nl/astma / https://www.zvinfo.nl/copd
  2. Richtlijnen.nhg.org/standaarden/COPD; richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen
  3. https://www.longalliantie.nl/content/Zorgstandaard_Astma_Volwassenen.pdf   https://www.longalliantie.nl/content/LAN_Zorgstandaard_COPD-2016-2.pdf

De regionale zorgaanpak astma en COPD is mede mogelijk gemaakt door Chiesi Pharmaceuticals B.V.

Een gestructureerde regionale zorgaanpak van astma en COPD

Auteurs: Prof.dr. Thys van der Molen (UMCG), Prof.dr. Onno van Schayck (UM), Hans in 't Veen (Longarts Franciscus Gasthuis & Vliettland), Hans van der Zeijden (Longarts Rijnstate), Mariette Scholma-Bronsema (verpleegkundig specialist), Jacqueline Mulwijk-Kroes (longfunctie analist STAR), Lidwiej Schuüs (LAN), Yvonne Kappe (Longfonds), André Schaap-de Jong (POH), Folkert Allema (kaderarts, CAHAG)

De diagnostiek en begeleiding van astma en COPD in de huisartsenpraktijk in Nederland is ondanks de NHG standaarden zeer gevarieerd en soms suboptimaal. Het ontbreekt vaak aan gezamenlijke besluitvorming en op de patiënt gerichte behandeling.

Doel

Testen van een gestructureerd diagnostisch en zorgmodel voor astma en COPD in de huisartsenpraktijk.

Methode

Een brede projectgroep van huisartsen, longartsen, POH, patiënten en wetenschappers analyseerde eerstelijns samenwerkingsafspraken volgens een design die goed is ingepland in Nederland en excellent geëvalueerd is door de deelnemende huisartspraktijken. Er werden data verzameld uit gestandaardiseerde zorgtrajecten rondom astma en COPD zorg bij huisartsenpraktijken in samenwerking met longartsen, POH, patiënten en andere zorgverleners. Uitkomsten zijn voornamelijk gebaseerd op gegevens van de praktijk, samenwerking tussen HAP, POH, longarts, en patiënt.

Resultaten

Van twee regionale pilot teams met in totaal 99 patiënten (M58%; V41%; 0.1% 18-86jr) zijn de eerste gegevens nu beschikbaar. Diagnose: 47% astma, 41% COPD, 11% Astma en COPD. Het overige deel (98% van de patiënten) was tevreden over de organisatie van de zorg. 88% werd betrokken bij het maken van het behandelplan en 62% werd gevraagd om te praten over doelen van de behandeling. 12% kreeg een geschreven behandelplan mee.

Discussie

In de huisartsenpraktijk blijkt dat het ongebruikelijk is om een behandelplan mee te geven. Deze evaluatie heeft zich vooral gericht op de diagnostiek en de samenwerking hierbij tussen zorgverleners. In deze eerste evaluatie is nog niet zo zeer de monitoring en de effectiviteit van het individueel zorgplan getoetst. Dit zal verder worden onderzocht in de tweede fase van het onderzoek.

Conclusie

Bijna alle patiënten waren tevreden met de organisatie van zorg en zij ervaren bij deze aanpak dat er sprake is van gezamenlijke besluitvorming en op de patiënt toegesneden behandeling. Omdat dit de achterliggende doelstelling was van deze aanpak, kunnen we dus concluderen dat deze aanpak bijgedragen heeft aan deze doelstelling. (12999)